Lotfi Ben Slama
Services de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et de l’hôpital américain de Paris, F-75116 Paris, France
Correspondance
Lotfi Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris, France. lbenslama@noos.fr
Key points
Carcinoma of the lips
Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the skin, is the most common malignant tumor of the lips
It occurs especially in men
Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic irritation
Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion. Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or an ulceration
Standard treatment is surgical excision with reconstruction
Points essentiels
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisa- tion est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas), rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithé- liale précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires, plutôt rares dans cette localisation
Rappels anatomiques
Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1)
La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau, épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente à la couche glandulaire
(figure 2)
Figure 1
Anatomie des lèvres
Figure 2
Coupe sagittale de la lèvre inférieure
La vascularisation et le réseau lymphatique sont très impor- tants. La sensibilité est assurée par des branches du trijumeau (V), nerf sous-orbitaire pour la lèvre supérieure, nerf menton- nier pour la lèvre inférieure, et la motricité est assurée par des branches du facial
(VII)
Carcinomes épidermoïdes
Aspects épidémiologiques
L’incidence exacte des carcinomes de la lèvre est difficile à évaluer car ils font l’objet d’une approche épidémiologique globale avec les cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx (voies aérodigestives supérieures [VADS]) et les cancers de l’oesophage. Certaines caractéristiques sont en effet communes, parmi lesquelles le fait qu’ils soient souvent liés au tabagisme et à la consommation excessive d’alcool. Les der- niers indicateurs et données en France [1] figurent dans le tableau I.
Les 24 500 nouveaux cas de cancers des VADS et de l’oeso- phage observés correspondent pour 63 % à la sphère « lèvres, cavité buccale, pharynx » (pour 17 % au larynx et pour 20 % à l’oesophage). Selon les enquêtes, la distribution précise par sous-localisation varie, elle n’est pas toujours disponible en France. En 1995, sur un total de 21 597 cancers des VADS (14 926 chez l’homme et 6 671 chez la femme), 410 localisa- tions labiales (code 140 dans la classification ICD-9, et C00 dans l’ICD-10) ont été enregistrées (375 hommes et 35 femmes) ayant entraîné 104 décès (92 hommes et 12 femmes) [2]. Dans les localisations VADS, le cancer des lèvres est en
7e position chez l’homme et en 9e position chez la femme
par ordre de fréquence. Il représente 6,6 % des cancers
buccaux en France (2 % seulement dans notre série à l’hôpital de la Salpêtrière) [3]
Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux rapportés de manière plus générale chez les caucasiens (race blanche), où le cancer labial représente 25 à 30 % de tous les cancers buccaux [4,5]. Cette variation est probablement due à une implication différente des principaux facteurs de risque : radia- tions ultraviolettes (UV) et tabac
Le carcinome épidermoïde labial est un cancer de l’homme d’âge mûr. Le sex-ratio est de 10 à 20 :1. La femme est affectée dans 2 % à 2,8 % des cas ; 90 % des patients ont plus de 45 ans et 50 % ont 65 ans et plus [4]. Le carcinome de la lèvre rouge est beaucoup plus rare chez les ethnies à peau foncée dont les individus à peau jaune
Facteurs étiologiques
L’exposition chronique au soleil (UV) constitue un risque admis de carcinome labial prédominant chez les personnes à peau claire ayant vécu au grand air, exposées au soleil et aux intempéries (paysans, marins) ou vivant dans des lati- tudes très ensoleillées (Australie, Texas.. .). Le rôle carci- nogène des UV B est démontré et apparaît prépondérant devant les UV A et C. Le risque augmente avec la durée de l’exposition et l’âge, avec un effet seuil. C’est souvent sur des lésions de chéilite actinique que le carcinome épidermoïde peut se développer. Son incidence n’est toutefois pas toujours corrélée à l’exposition au soleil. Comme on l’a vu, d’autres facteurs exogènes interviennent et ont une action synergi- que, en particulier le tabagisme. Le tabac qui peut être consommé de diverses manières (cigarette, pipe, chique etc.. .) peut être responsable de kératoses ou leucoplasies
a Année 2000
b Année 2002
c Année 20002, hors séances de chimiothérapie et radiothérapie
où les dysplasies épithéliales sont fréquentes, faisant le lit du carcinome épidermoïde labial
Des carcinomes labiaux ont par ailleurs été observés chez les greffés d’organes (reins, coeur, foie) sous traitement immuno- suppresseur dans des délais variant de 2 à 4 ans [6]. Chez les transplantés rénaux par exemple, il est prouvé que le risque est majoré en fonction du phototype (clair), d’une exposition solaire élevée et de la durée de l’immunosuppression induite. Le rôle cocarcinogène du HPV (Human Papilloma Virus), fréquemment trouvé dans les lésions de ces patients, demeure controversé. Il l’est moins dans le carcinome verruqueux qui peut occasionnellement se localiser aux lèvres avec une évolu- tion lente vers la transformation maligne
D’autres affections telles les lésions chroniques (radiodermites, brûlures) peuvent faire le lit du cancer labial. Il faut également citer la maladie de Bowen, l’érythroplasie de Queyrat et cer- taines génodermatoses tel le xeroderma pigmentosum ou l’albinisme
Aspects cliniques
La localisation typique du carcinome épidermoïde labial est le tiers moyen de la lèvre inférieure. C’est également la localisa- tion privilégiée chez la femme même s’il existe un plus grand pourcentage de localisations labiales supérieures que chez l’homme
Cliniquement, il apparaît d’emblée, ou se développe sur une lésion précancéreuse
Lésions précancéreuses
La leucoplasie est la plus fréquente dans notre expérience. Elle est le plus souvent d’origine tabagique (leucoplasie en pastille de la lèvre inférieure des fumeurs de cigarette avec parfois une lésion similaire en « décalque » au niveau labial supérieur) (figure 3). Il s’agit de placards plissés blanchâtres plus ou moins épais et étendus mais superficiels. L’aspect est soit homogène (hyper-, ortho-, et parakératosique avec un infiltrat inflammatoire chronique), soit nodulaire inhomogène
(speckled leucoplakia des anglosaxons) où des dysplasies épithéliales sont souvent rencontrées [7]. Toute fissuration, érosion ou végétation apparaissant sur une leucoplasie labiale fait craindre une transformation maligne
Le carcinome épidermoïde labial peut aussi se développer à partir d’une chéilite actinique [6]. C’est une hyperkératinisation réactionnelle apparaissant sur des lésions initialement érythé- mateuses et squameuses à surface irrégulière non indurée. Des croûtes se forment, et leur arrachement provoque de petits saignements (figure 4). Des surinfections sont possibles. Les lésions de chéilite actinique doivent être surveillées régulière- ment (au moins 1 fois par an). Il est difficile d’y apprécier cliniquement la transformation maligne et un contrôle histo- logique est souvent indispensable. En présence de dysplasies, l’exérèse est la règle, souvent en recourant à une vermillo- nectomie. Il s’agit de l’ablation de l’ensemble de la lèvre rouge
Figure 3
Leucoplasie tabagique
Figure 4
Chéilite actinique
Figure 5
Carcinome épidermoïde labial inférieur
pour examen histologique de la totalité de la pièce. La répara- tion se fait par glissement de la muqueuse de la face interne de la lèvre inférieure. Il est à noter que la chéilite actinique peut être associée à d’autres kératoses actiniques des téguments exposés, particulièrement la face
Chéilite actinique et chéilite tabagique peuvent s’associer et augmenter le risque de carcinome
Enfin, le carcinome épidermoïde labial peut se développer sur d’autres lésions précancéreuses comme
l’e´ rythroplasie de Queyrat
(rarement labiale pure)
les le´ sions liche´ niennes chroniques
les le´ sions de lupus chronique
une che´ ilite glandulaire chronique, les cicatrices de bruˆ lures
les radiodermites
les ulce´ rations chroniques
Types de description
Le carcinome épidermoïde se présente le plus souvent sous forme d’une érosion chronique, croûteuse, ou comme une ulcération à bords irréguliers, infiltrante, d’évolution lente (figure 5). L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante est plus rare. Un signe important est l’induration de la lésion qui est perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en profondeur, qui déborde toujours largement les limites visibles de la lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ul- cérovégétante. L’extension du côté buccal peut atteindre le sillon gingivolabial, la gencive et l’os mandibulaire ou en dehors la commissure labiale et la joue avec dans ce dernier cas un pronostic beaucoup plus sévère. Des localisations la- biales multiples sont possibles. Des carcinomes épidermoïdes peuvent être présents dans d’autres localisations, VADS ou cutanées
Les métastases ganglionnaires sont habituellement tardives ; la fréquence des métastases lymphatiques primaires varie de 2 à
10 % lors de la première consultation [8] ; elles sont sous- mentales, sous-mandibulaires et, dans les cas avancés, pré- auriculaires et jugulocarotidiennes. Les carcinomes très bien différenciés métastasent dans moins de 10 % des cas alors que les carcinomes peu différenciés métastasent près d’1 fois sur 2. Les carcinomes labiaux supérieurs croissent plus vite et métas- tasent plus rapidement que les carcinomes labiaux inférieurs, probablement parce que le drainage lymphatique labial su- périeur est plus riche. Métastases mandibulaires et métastases multiples entraînant des paralysies de nerfs crâniens ont aussi été rapportées
Histopathologie
Le carcinome épidermoïde se développe sur une muqueuse d’apparence saine ou atteinte d’une précancérose originelle que l’on peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une proli- fération épithéliale maligne développée aux dépens des kéra- tinocytes. Selon le degré d’infiltration et de franchissement de la membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intra- épithélial ou dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif ou de carcinome invasif
Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmen- taire de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sans modifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégu- lièrement stratifié, avec des noyaux de forme et de taille inégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en surface. Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche, mais on détecte également quelques brèches dans la basale avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le carcinome épidermoïde invasif est fréquemment constaté
d’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue par la pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein chorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflam- matoire plus ou moins important est présent dans le stroma. Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon le degré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés, peu différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est le carcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes, fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées. L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cyto- plasme de quelques cellules des filaments de cytokératine, ce qui signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs
Le pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading » histologique) est fonction de multiples facteurs : taille initiale de la tumeur (T de la classification TNM), présence ou non de métastases ganglionnaires homo- ou controlatérales, type his- tologique (les formes moins différenciées étant en principe plus sévères), l’existence d’un certain degré de neurotropisme et enfin la topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux des autres cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic
Formes cliniques particulières
Cancers du versant muqueux de la lèvre inférieure
Cette localisation est fréquente dans les populations qui ont l’habitude de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout en Inde, au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac est maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte (« catachu ») soit avec une noix ou feuille de betel (« pan ») ou noix d’Arèque. Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude féminine, et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la femme. Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser dans le vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu symptomatiques se développent, uniformes mais mal circonscrites (figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis surtout chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge avancé et une consommation anormalement élevée d’alcool sont des facteurs favorisant l’apparition du cancer
Le carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome, rare dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome épidermoïde se développant à partir des glandes salivaires accessoires de la face interne des lèvres
Cancers de la commissure labiale
Ces tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion est une ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se produit avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la peau ; elle siège dans certains cas uniquement sur la muqueuse rétrocommissurale, affleurant la commissure proprement dite. Elle succède généralement à une leucoplasie le plus souvent d’origine tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer le « bidi », cigarette à bon marché). La présence chronique de Candida albicans est fréquente, faisant discuter la possibilité que la lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique
Figure 6
Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure
(tabac chiqué)
Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées aux commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transfor- mation maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou papillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL (Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premier cas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus ou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la commissure (figure 7). Différents stades histologiques (stade I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflés à la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secon- daires sur les faces latérales des papilles et épaississement des couches cellulaires basales) rendent compte de l’évolution inexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésions orales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance rapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation de ces lésions n’est pas recommandée en raison du risque d’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes ganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et les métastases sont rares
Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie homogène évoluant progressivement pour devenir inho- mogène avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaire et/ou verruqueuse avec transformation maligne
Explorations
La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose la recherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au niveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale, de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panen- doscopie peut être proposée. Une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
Figure 7
Carcinome verruqueux commissural gauche
Figure 8
Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure
les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adé- nopathie, on demande une tomodensitométrie de la région cervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale
Traitement
Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie d’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dief- fenbach, Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet, Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.)
[10]
L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute recon- struction labiale
Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un évidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuelle- ment combiné avec la radiothérapie selon le nombre de gang- lions atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pour certains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien est indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm
La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une équipe entraînée et demeure peu pratiquée en France
La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la
curiethérapie est actuellement exceptionnelle
Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et peut atteindre 96,7
Autres carcinomes labiaux
Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires la- biales sont exceptionnelles, comparées à celles des glandes salivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations (palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et les tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre inférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré. Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont relativement précoces
Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers cutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant cutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur est lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typique est celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet perlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel (figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles
Conflits d’intérêts : aucun
Références
[1] Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé. Le cancer dans les régions de France. Collection«Les études du réseau des ORS» 2005
http://www.fnor- s.org/fnors/ors/travaux/synthesekcer.pdf.
[2] Menegoz F, Lesec’h JM, Rame JP, Reyt E, Bauvin E, Arveux P et al. Lip, oral cavity and pharynx cancers in France : incidence, mortality and trends (period 1975–1995). Bull Cancer 2002;89:419-29.
[3] Szpirglas H, Ben Slama L. Pathologie de la muqueuse buccale. EMC. Paris: Elsevier;
1999. (pp. 141–170).
[4] Piette E. Pathologie des lèvres. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale
Bruxelles: De Boeck Université; 1991
pp 865–911
[5] Parkin DM, Whelan SL, Ferlay, Storm H
Cancer incidence in five continents. Vol. I to
VIII IARC CancerBase No 7, Lyon 2005
[6] Zitsch 3rd RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL
Outcome analysis for lip carcinoma. Otola- ryngol Head Neck Surg 1995;113:589-96
[7] Ben Slama L. Lésions précancéreuses de la muqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Max- illofac 2001;102:77-108
[8] Zitsch 3rd RP, Lee BW, Smith RB. Cervical lymph node metastases and squamous cell carcinoma of the lip. Head Neck 1999;21
[9] Le Charpentier Y, Auriol M. Histopathologie bucco-dentaire et maxillo-faciale. Paris: Masson; 1998
(pp. 94–96)
[10] Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. Current concepts in lip reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12
